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Proctologie
LES HEMORROIDES
Définition :
C’est l’équivalent de varices (comme celles que l’on peut avoir sur les jambes), mais situées au niveau de l’anus.
Les signes :
Les signes sont assez variables mais essentiellement représentées par :
- Les douleurs à des degrés variables
- Les saignements
- Le prolapsus (l’extériorisation des hémorroïdes)
L’évolution se fait par poussées ou « crises »
Il peut exister des complications parfois sérieuses :
La thrombose hémorroïdaires : les veines se bouchent et se forment des caillots indurés et douloureux sous forme de petites « boules » bleutées, pouvant nécessiter une petite incision pour évacuer le caillot. Ces thromboses, disparaissent spontanément au bout de plusieurs jours pour former les petites excroissances appelées « marisques ».
L’anémie due aux saignements répétés.
L’étranglement d’un prolapsus, à l’extérieur de l’anus, constituant une urgence médicochirurgicale.
Le traitement
L’indication du traitement chirurgical est posée soit lorsque la gêne devient trop importante malgré le traitement médical, soit en cas de complication. Dans certains cas des traitement locaux peuvent être essayés (scléroses, cryogoagulation, ligatures élastiques). Ces traitements ne permettent qu‘une amélioration temporaire des signes.
Il existe de nombreuses techniques chirurgicales que l’on peut regrouper en trois pour les simplifier.
La technique de référence très ancienne et efficace dite technique de Milligan et Morgan.
Elle consiste à regrouper les hémorroïdes en 3 « paquets », qui sont enlevés chirurgicalement, laissant ainsi 3 cicatrices au niveau de l’anus. Ces cicatrices mettront 6 semaines à se refermer avec des soins d’hygiène très simples et sans pansement. Il s’agit d’une technique sûre, reconnue et donnant d’excellents résultats à long terme. L’inconvénient principal réside dans l’inconfort lors des 2 premières semaines avec des douleurs au moment des selles. Ces douleurs sont prévenues par un traitement adapté et s’estompent semaine après semaine pour totalement disparaître entre 4 et 6 semaines.
La technique de LONGO
Consistant à agrafer circonférenciellement et mécaniquement (pince mécanique) les veines à l’intérieur de l’anus pour « couper » la vascularisation de ces hémorroïdes.
Avantages : peu agressif et pouvant être effectué en ambulatoire.
Inconvénients : persistance des hémorroïdes mais sans la gêne habituelle. Risque de récidive, risque de désunion de l’agrafage, de lésion du sphincter.
La ligature élective des artères hémorroïdales
Consiste à ligaturer électivement les artères hémorroïdales tout en "retendant" l'anus vers le haut pour éviter ou traiter le prolapsus. Cette technique est peu agressive et peut être effectuée en ambulatoire mais elle n'est pas reconnue actuellement comme technique de référence. Par ailleurs, elle a comme inconvénient principal le taux de récidives à moyen ou long terme et n'est applicable qu'aux "petites hémorroïdes", c'est à dire la pathologie hémorroïdaire peu évoluée.
ABCES ET FISTULES ANALES
Ils sont liés dans la mesure où un abcès à proximité immédiate de l'anus (marge anale). L'abcès est souvent lié à la présence d'une fistule, c'est à dire une communication entre le rectum et la marge de l'anus. Il s'agit d'un petit tunnel dont le trajet parfois complexe relie l'intérieur de l'anus et la marge anale.
La PATHOLOGIE FISSURAIRE
Assez fréquente, bénigne mais peut être très invalidante.
On parle de syndrome fissuraire pour décrire les signes de la fissure anale typique. Il s'agit d'une douleur survenant juste après les selles et se prolongeant jusqu'à plusieurs heures après. Ces douleurs peuvent représenter une simple gêne mais peuvent parfois être insupportables et incompatibles avec une vie sociale ou une activité professionnelle.
La fissure anale est une déchirure au niveau de l'intérieur de l'anus. Cette déchirure survient souvent dans un contexte de constipation chronique et est très souvent associée à une contracture de l'anus.
L'interrogatoire et les signes décrits font souvent le diagnostic. Celui-ci est confirmé par un simple examen clinique avec anuscopie.
Le traitement de la fissure est préférentiellement médical et consiste à traiter la constipation avant tout et à appliquer des crème cicatrisantes.
Dans certains cas cela ne suffit pas et il existe des indication de traitements adaptés dont le principe repose sur la delaxations des fibres musculaires du sphincter anal.
- L'injection de toxine botulique peut permettre la cicatrisation de petites fissures avec un effet qui se prolonge pendant 3 mois
- Le traitement chirurgical dont une des interventions classiques est la sphinctéromyotomie anale, c'est la dire la section partielle et très économe du sphincter anale, de manière à détendre le sphincter. L'effet est logiquement de très longue durée et il y a peu de récidive.
Le risque, comme toute chirurgie anale, est la possibilité d'une incontinence qui peut ne pas apparaître immédiatement. Ce risque est faible mais ne peut être occulté.
